Остеопороз

В організмі людини міститься приблизно 20 г кальцію на кожен кілограм маси тіла. Близько 99% його зосереджено в кістках, хрящах і зубах.

Розміри кісток генетично запрограмовані, проте програма реалізується лише при достатній фізичній активності та оптимальній кількості солей кальцію в харчовому раціоні. Довгий час вважалося само собою зрозумілим, що дорослим людям, тим більше людям похилого віку, потреби яких взагалі знижені, кальцію завжди вистачає - хіба що при вагітності або годуванні дитини грудьми має сенс додати. Однак порівняно недавно з'ясувалося, що це не так. 

Кальцій потрібен і дітям, і дорослим, але особливо - жінкам після припинення менструацій і людям похилого віку.

А при нестачі кальцію виникає розрідження кісток - остеопороз.

Це хвороба, і дуже серйозна.

Кому і скільки потрібно кальцію

У дітей після року в кістках щодня відкладається приблизно по 140-170 мг кальцію, поступово це значення зростає до 400-600 мг. Під час статевого дозрівання і посиленого зростання дівчаткам потрібно більше 1000 мг Са, а юнакам, у яких більше м'язів і кістки товщі, - до 1500 мг в день.

У жінок потреба в кальції збільшується при вагітності і лактації. В останні три місяці вагітності дитя кожен день забирає з материнської крові 300 мг цього елемента! Під час годування 150-300 мг кальцію щодня губляться з молоком. Якщо дефіцит не заповнюється, то навіть у зовсім здорових жінок виникає швидка втрата маси кісток і починають кришитися зуби. Тому вагітним рекомендується приймати 1200 мг кальцію в день при відповідній дієті, а годувальницям - до 1500 мг.

Після настання менопаузи, коли припиняється утворення жіночих статевих естрогенів - гормонів, що відповідають не тільки за появу менструацій, а й за надходження кальцію в кістки, - резорбція (розсмоктування) кісткової тканини і зниження її міцності протікають у жінок швидше, ніж у чоловіків того ж віку. Оскільки пікова (сама велика протягом життя) маса кістяка у жінок, внаслідок менш розвиненою мускулатури і генетичних особливостей, як правило, менше, то і швидше настає небезпека переломів. Взагалі кажучи, частішають переломи будь-якого типу, був би удар, але особливо типові компресійні переломи хребців, переломи кісток передпліччя і шийки стегна. Останній варіант може бути початком швидкого кінця...

Кальцій належить до труднозасвоюваних речовин. До того ж ефективність його всмоктування залежить від присутності в кишечнику інших компонентів. Зокрема, підсилюють його жовч, жири та фосфорна кислота, а послаблюють органічні кислоти, яких особливо багато в щавлі, шпинаті і злакових продуктах. Більшість дослідників, враховуючи, що з настанням менопаузи всмоктування кальцію в кишечнику жінки знижується до 20%, вважає за необхідне рекомендувати його споживання в кількості 1500 мг щодня (якщо жінка отримує замісну гормональну терапію, дозу знижують до 1000 мг). Чоловікам прийом кальцію стає дійсно необхідним після 65 років.

Дослідження показали, що ризик переломів стегна у літніх чоловіків безпосередньо залежить від споживання кальцію. У жінок гормональний вплив на резорбцію кісток більш складно і настільки прямій залежності не спостерігається. Але це не означає, що остеопороз у жінок не завжди пов'язаний з віком, просто швидкість його у жінок розрізняється сильніше, ніж у чоловіків. У одній частині жінок з припиненням функції яєчників вироблення естрогену падає різко, у іншій частині, яка страждає так званим грушовидним ожирінням (форму груші надає фігурі жінки відкладення жиру в сідницях і стегнах), естрогени сприяють накопиченню жиру. (При «яблучному» типі ожиріння, характерному для чоловіків і захоплюючому тільки живіт, кількість чоловічого статевого гормону тестостерону не збільшується, а, навпаки, падає.) У жінок, що належать до другої групи, як правило, пізніше виникає остеопороз.

На жаль, в середньому (за європейськими даними) як у чоловіків, так і у жінок старше 65 років вміст кальцію в раціоні становить не більше 600 мг на добу. У той же час всмоктування Са в кишечнику, як ми вже відзначали, в цьому віці зменшено - внаслідок зниження вироблення не тільки статевих, а й інших гормонів, а також через те, що нирки менш активно продукують активний метаболіт вітаміну D - кальцитріол. З урахуванням всього цього оптимального споживання кальцію після 65 років має становити 1500 мг на день (таблиця 1).

Таблиця1

Добова потреба в кальції у людей
в залежності від віку та статі

Таким чином, прийом препаратів кальцію може розглядатися як міра первинної профілактики остеопорозу. Ця профілактика повинна починатися у підлітків і тривати в зрілому віці, але особливу увагу їй повинні приділяти літні люди. Адже реальне споживання кальцію з їжею в останні роки зменшується: наприклад, в США воно знизилося з 840 мг в 1977 році до 634 мг в 1992 році. Особливо тривожно, що у дівчат 15-18 років вміст кальцію в їжі в середньому склав 602 мг в день, а його достатню кількість отримувало лише 2% американських панянок. Мабуть, це пов'язано не тільки і не стільки з фінансовою стороною, скільки з модою на худобу по типу ляльки Барбі. Низьке ж споживання кальцію посилює наслідки гіповітамінозу D і порушення його активності при захворюванні нирок.

Кальцій в таблетці і не тільки

Є дані, що добавка кальцію дозволяє зменшити дозу естрогену, необхідну для збереження і підтримання маси кісткової тканини у жінок в постменопаузі. З іншого боку, більшість дослідників все ж вважає, що одним кальцієм тут не обійтися. Існує обгрунтована думка, що протягом перших п'яти років після припинення менструацій втрати маси кістки головним чином обумовлені різким зниженням секреції естрогенів, а не дефіцитом кальцію. Разом з тим професор Іан Р. Рейд зі співавторами (Оуклендскій університет, Нова Зеландія) показав, що надходження в організм 1750 мг кальцію - 750 мг в раціоні і 1000 в якості біологічно активної добавки - знизило втрату кісткової маси з 2% в рік (як було в контролі - у жінок, які приймали плацебо, порошок, що імітує кальцій) до 1% в рік, тобто в два рази. (Щільність і, отже, масу і міцність кістки у живої людини визначають, вимірюючи поглинання рентгенівського випромінювання - звичайно, з низькою інтенсивністю.) Достовірно знизилася і частота переломів - на 45%. Аналогічні результати отримані інші авторами (Л.Я.Рожанская, 2003): жінки в постменопаузі отримували по 1000 мг кальцію і 400 МО вітаміну D₃ щодня протягом року.

Хоча самостійної ролі в лікуванні остеопорозу препарати кальцію не грають, проте без них практично не вдається ні вести профілактику, ні лікувати остеопороз. Це обумовлено в першу чергу тим, що в кістки кальцій надходить з крові, але гіпокальцемії - зниження його концентрації в крові, яка загрожує порушенням функції всіх збудливих клітин, - організм пручається значно активніше, ніж остеопорозу. Тому, який б препарат не призначали для лікування остеопорозу, додатково дають не менше 500 мг кальцію (в разі використання активних метаболітів вітаміну D₃ - половинну дозу).

Тут є свої підводні камені. Хоча можливість передозування кальцію мала, оскільки при збільшенні дози його засвоюваність знижується, проте при прийомі більше 4000 мг Са в день, навіть не дуже тривалий час, можуть виникнути гіперкальціємія, гіперкальцеурія (підвищений вміст кальцію в крові і в сечі), утворення каменів в нирках, а також відкладення кальцію в різних органах.

Реальний зміст кальцію в різних його з'єднаннях, використовуваних як ліки, досить по-різному. Найменше його в найпопулярнішому препараті «глюконат кальцію» (90 мг/г), а найбільше в «карбонат кальцію» (400 мг/г) - цей останній не користується популярністю, оскільки нейтралізує соляну кислоту в шлунку. Більш вдалі кальцію лактат, гліцерофосфат і цитрат (130-211 мг/г). Все це - профілактичні препарати.

Таблетки таблетками, але не слід забувати і про раціон, який можна і потрібно поповнити продуктами, багатими кальцієм (таблиця 2). Кальцію мало в м'ясі, рибі, крупах. Основне джерело цього елемента - молочні продукти, а також зерно-бобові, овочі і харчові трави.

Таблиця 2

Вміст кальцію і фосфору в міліграмах
на 100 г (мл) харчового продукту

Вітаміни D

Коли ми говоримо «вітамін D», то маємо на увазі цілу групу стероїдних речовин. Для людини мають значення вітаміни D₂ і D₃, близькі по біологічній дії. Про роль цих речовин в організмі говорить їх інша назва: кальциферол. Вітамін D₂ (ергокальциферол) міститься переважно в продуктах рослинного походження, як наземних, так і водних, в фіто- і зоопланктоне, а в організм людини потрапляє з їжею, в тому числі і з рибою. Вітамін D₃ (холекальциферол) виробляється в шкірі під впливом ультрафіолету сонячних променів.

Обидва вітаміни термостабільним (не розпадаються при гарячsq кулінарній обробці) і жиророзчинні. Остання обставина робить їх всмоктування залежним від одночасного прийому жиру. Всмоктуючись в тонкому кишечнику, вітаміни D надходять в печінку і там гідроксилюється. Гідроксіформи транспортуються в нирки, де ферменти приєднують до їх молекулам ще по одній гідроксигрупа. При цьому утворюється, зокрема, найбільш активна форма Е₃, що відповідає за її функції, - 1,25(ОН)₂-D₃. (У фармакології застосовують його препарати під назвою кальцитриол і рокальтрол, перший найбільш відомий.) Ці речовини вже можна розглядати як гормони, що регулюють багато функцій організму, в тому числі і відкладення кальцію, точніше, фосфорнокальцієвих солей в кістках. Важливо не забувати: підвищений вміст кальцитриола має зворотну дію - викликає вивільнення кальцію з кісток, що спонукає попередити читача про небезпеку передозування вітаміну D.

У кальцифікації кісток беруть участь і інші гормони, зокрема статеві, гормони щитовидної і паращитовидних залоз. Для посилення ефекту кісткоутворення важливі, крім того, вітамін С, зрозуміло, фосфор, а також цинк і деякі інші елементи. Тому їх включають до складу лікувальних препаратів (таблиця 3).

Вітамін D (D₂), який раніше використовували при лікуванні рахіту у дітей, тепер все ширше застосовують при лікуванні різних кісткових захворювань у дорослих, зокрема для профілактики і лікування остеопорозу, прискорення загоєння переломів. Він не тільки регулює фосфорно-кальцієвий обмін, а й активує остеобласти, спеціальні кісткові клітки, що забезпечують побудову і мінералізацію скелета. В основному використовують напівсинтетичний вітамін D₂ - спиртовий або масляний розчин плюс природний риб'ячий жир, в якому міститься не тільки вітамін D, але і ретинол - вітамін А. Існують також синтетичні аналоги вітаміну D, наприклад дігідротахістерол і той самий кальцитриол, який виходить з цього вітаміну в організмі людини. Ці препарати в нас не виробляються і використовуються рідко.

Тепер поговоримо про ефективність вітамінних препаратів. Звертає на себе увагу те, що всі вони рекомендуються не самі по собі, а в складі комплексів, в які обов'язково входять і солі кальцію (причини після всього вищесказаного зрозумілі). Основний критерій ефективності - це запобігання переломів, в основному в осіб похилого та старечого віку.

Проведене у Франції дослідження, що включало 3270 жінок старше 75 років, показало, що призначення 600-800 МО кальцитріолу і 1200 мг кальцію щодня протягом місяця підвищувало на 2,7% кальцифікацію шийки стегна. (Нагадаємо, що МО - це міжнародні одиниці активності вітамінів; в разі вітаміну D 1 МО відповідає Антирахітичній активності 0,025 мкг ерго або холекальциферолу.) У пацієнток контрольної групи цей показник за час спостереження знизився на 4,6%. Також було виявлено достовірне зниження частоти переломів шийки стегна - на 43% і всіх інших видів переломів - на 32% в порівнянні з групою плацебо. 1404 пацієнтки продовжували лікування до трьох років. Спостерігалося подальше, дещо менш виражене, але знову-таки статистично достовірне зниження переломів як шийки стегна, так і іншої локалізації.

У фізіологічних умовах потреба у вітаміні D варіює від 200-400 МО на добу (у дорослих) до 600-800 МО на добу (у людей похилого віку), а в осіб, які проживають в районах Крайньої Півночі, вона становить до 1000 МО. Вважається, що короткочасне (10-30 хвилин) сонячне опромінення особи і відкритих рук приблизно еквівалентно прийому 200 МО вітаміну D.

 Таким чином, можна вважати доведеним, що вітамін D грає важливу роль в підтримці постійного рівня кальцію в крові і в кістковому ремоделюванні, а його дефіцит викликає порушення відкладення кальцію в кістках, що, в свою чергу, веде до розвитку великих форм остеопорозу.

Доведено також, що дефіцит вітаміну D найбільш виражений в похилому і старечому віці - зокрема, тому, що у літніх людей знижується здатність шкіри утворювати вітамін D.

Деякі дослідники вважають нативні препарати вітаміну D недостатньо ефективними при остеопорозі і віддають пріоритет активного метаболіту - кальцитріолу або його синтетичному аналогу альфа-кальцидол. Питання про ефективність цих препаратів при профілактиці переломів продовжує обговорюватися. Сьогодні, як правило, для лікування остеопорозу і прискорення зрощення кісток призначають комбіновані препарати, що містять не менше 400 мг кальцію і 200-400 МО вітаміну D₃. Чи набагато краще препарати, що містять ще й мікроелементи, поки відповісти не можна. Але у них є, принаймні, один очевидний недолік: вони істотно дорожче.