Вітамін D, або засмагати знову корисно

Останні декілька десятків років науковий світ захоплений вітаміном D. Напевно, революція не меншого масштабу сталася, коли Лайнус Полінг сформулював свою теорію про користь вітаміна С. Деякі ентузіасти-вчені навіть заявляють, що Полінг говорив все правильно, тільки помилився в букві.
Результати тисяч досліджень свідчать про те, що нестача вітаміну D підвищує ризик

розвитку серцево-судинних захворювань, розсіяного склерозу, деяких видів раку і навіть псоріазу. Органи охорони здоров'я стверджують, що статистика не така однозначна, тому поки рано рекомендувати вітамін D як лікувальний і профілактичний засіб. Єдине, що можна сказати з упевненістю, - за цими дослідженнями немає ніякого фармакологічного лобі і спеціальних інтересів. Адже сонячне світло на Землі абсолютно безкоштовне, а помірне і безпечне перебування під його променями цілком здатне забезпечити рекомендований рівень вітаміну в крові.

Вітамін D що це і як він діє

Вітамін D - це жиророзчинні інертні речовини (прогормони), з яких організм сам синтезує спеціальні гормони. Перша речовина називається D₃, або холекальцbферол, і вона може утворюватися під дією ультрафіолету В (довжина хвилі 280-320 нм) або надходити з тваринною їжею. Другий - D₂, ергокальциферол, - не синтезується під дією світла, а надходить до нас в організм тільки з їжею, наприклад з деякими видами грибів.

Попередник D₃ утворюється в епідермисі шкіри з холестерину під дією УФ-променів, при температурі тіла ізомеризується в D₃, потім зв'язується зі спеціальним білком і проникає в кров, а з кров'ю переноситься в печінку. Туди ж потрапляє вітамін D (як D₂, так й D₃) з їжі. В печінці він перетворюється в 25-гідроксихолекальциферол (скорочено кальцидіол, або 25(ОН)D). На наступній стадії, в нирках, з кальцидіола нарешті виходить активний гормон - 1,25-дигідроксихолекальциферол (кальцитріол, або 1,25(ОН)₂D. Однак щоб оцінити, чи не відчуває людина дефіциту вітаміну D, в крові вимірюють вміст попередника активної форми, кальцидіолу. Справа в тому, що, навіть коли вітаміну D в організмі вже не вистачає, кальцитріолу в сироватці крові може бути багато, тому його рівень не може бути істинним показником.

Найважливіша функція, за яку відповідає вітамін D, - формування та оновлення кісткової тканини, адже без нього в організмі не засвоюється ні кальцій, ні фосфор. Але у нього є і безліч інших завдань. Серед них - регуляція клітинного ділення і управління дифференцировкою клітин, регуляція імунної відповіді і секреція гормонів. Звідки у цього вітаміну такі можливості?

У клітинах багатьох органів і тканин, в ядрах і на мембранах, є рецептори кальцитріолу (вони так і називаються VDR, від vitamin D receptor). До них чіпляється 1,25(ОН)₂D, активує ці рецептори, а вони, в свою чергу, активують гени, які кодують певні білки, - включається синтез цих білків. Рецептори VDR присутні в клітинах мозку, серця, шкіри, молочних залоз, кишечника, статевих органів - всього більш ніж в 40 органах і тканинах. Є дані, що 3% людського генома регулюється гормоном 1,25(ОН)₂D. Можливо, це і пояснює його різноманітну і різнопланову дію.

Кальцитриол може діяти і не на рівні генома. Наприклад, його приєднання до рецептора (в цьому випадку, швидше за все, до мембранного, а не до ядерного) відкриває іонні канали або змінює активність нутрішньоклітинних кіназ - ферментів, які пришивають фосфорну групу до білків і тим самим запускають каскад регуляторних реакцій. Це більш швидкий спосіб регуляції, ніж через гени, - від секунд до десятків хвилин.

Зовсім просте рішення в небезпечних хворобах за допомогою вітаміна D

Співробітники багатьох дослідницьких центрів сьогодні намагаються відповісти на питання: чи дійсно постійний дефіцит вітаміну D збільшує ризик не тільки остеопорозу, але також раку, діабету, псоріазу, розсіяного склерозу та інших страшних захворювань? Припущення, що сонячне світло може захищати від раку, вперше сформулювали ще в 1937 році Сигізмунд Пеллер і Чарльз Стефенсон. Потім, в 1941 році, виявили, що онкологічна смертність залежить від широти проживання: чим ближче до екватора, тим менше людей помирає від раку.

У 1980 році Седрік Гарланд і Френк Гарланд опублікували в журналі «International Journal of Epidemiology» результати своїх досліджень - достатня кількість вітаміну D в організмі істотно знижує ризик захворіти на рак товстої кишки. Це підтвердили і інші дослідники. Є також статистичні дані, згідно з якими проживання в сільській місцевості і переїзд в більш південні широти також знижують ризик захворіти на рак.
З кінця 1990-х років число публікацій по цій темі зростає лавиноподібно.

Багато з цих робіт підтверджували, що достатня кількість 25(0Н)D (неменш від 75 нмоль/л) в сироватці крові знижує ризик раку грудей, яєчників, простати і кишечника. Однак в деяких експериментах очікуваного ефекту не вийшло. Навіть далекій від науки людині зрозуміло, що набрати таку статистику складно. Треба знайти добровольців - більш-менш здорових людей одного віку, розділити на групи, давати їм різні дози вітаміну, а контрольній групі плацебо і спостерігати за ними довгий час. Онкологічні захворювання, на щастя, розвиваються нешвидко, і передбачати їх появу ми не вміємо - комусь поставлять діагноз через рік, комусь через десять років, а у когось за досліджуваний період так нічого і не знайдуть. І якщо деякі учасники дослідження захворіли на рак через два роки навіть на тлі прийому достатньої кількості вітаміну, чи означає це, що вітамін не допоміг? Раптом цим людям його не вистачало попередні 25 років?
Багато результатів були наслідком клінічних випробувань не самого вітаміну D, а кальцію в поєднанні з вітаміном D (адже відомо, що не тільки у жінок після менопаузи, а й у чоловіків в певному віці починається остеопороз). У цьому випадку спочатку експеримент був націлений на інше (запобігти віковій крихкості скелета), і виокремити ефект також досить важко.

Цифри, опубліковані в огляді «Вітамін D для запобігання раку: глобальні перспективи», який зробили Гарланд з співавторами (див. Посилання в кінці статті), вражають. У людей, що досить часу проводять на сонці або ж приймають кальцій і вітамін D всередину (1,100 МЕ вітаміну D і 1,450 мг/день кальцію), на 50 і більше відсотків знижувався ризик захворіти на рак простати, грудей або кишечника.
Підраховано навіть, що підвищення в крові 25(ОН)D на кожні 25 нмоль/л зменшує ризик захворіти на рак на 17%. Вчені також відзначають, що при достатньому рівні вітаміну пухлини, навіть якщо вони виникають, набагато менш агресивні і з ними легше справлятися.

Автори огляду зайшли так далеко, що запропонували переглянути норми прийому вітаміну (про норми поговоримо трохи нижче, але зараз вони істотно менше) і давати всім 2000-4000 МE вітаміну D в день, в залежності від широти. Для Північної Америки порадили норму 2000 МE вітаміну, що, на думку авторів, істотно скоротить кількість хворих на рак грудей і товстого кишечника. Нагадаємо, що МE - міжнародна одиниця, або одиниця дії, - це доза вітаміну, гормону або іншої речовини, яка відповідає певній біологічній активності; в багатьох випадках не зручніше, ніж одиниці маси.

В 2009 році було виконано і опубліковано в біомедичних журналах 3000 досліджень, в тому числі 275 епідеміологічних, присвячених зв'язку вітаміну D і його метаболітів з онкологією. На думку авторів, лише деякі з них не підтвердили цю зворотну залежність.

З епідеміологічними дослідженнями, також, як і зі статистичними, не все гладко. Вони показують, що в більш північних широтах коефіцієнт смертності від раку, як правило, вище, ніж в південних, тобто від цього захворювання помирає більше людей - на кожні 10° широти щорічна продукція вітаміну збільшується на 50%. (Природно, кажучи тут про півночі і півдні, ми маємо на увазі нашу, Північну півкулю.) Але якщо досліджують статистику смерті всередині однієї країни, розподілену за порами року, то її зв'язок з сонечком виявляється не завжди. Загалом, у багатьох північних країнах в зимовий сезон вмирає більше народу, однак не у всіх. Також не скрізь видно чітка залежність смерті від конкретних хвороб (раку, серцево-судинних захворювань і ін.) за сезонами і широті. Наприклад, для Норвегії не підтверджується, що від раку помирає більше людей взимку, і таких більше на півночі країни. Але дослідники знайшли пояснення: на півночі в їжу вживають багато жирної риби, і це компенсує недолік УФосвітлення. Зате норвезькі вчені знайшли іншу очевидну залежність: взимку і навесні виявляють найбільше онкологічних захворювань.

Який можливий захисний механізм вітаміну D? Запропоновано близько десяти механізмів, і всі вони так чи інакше пов'язані з його не надто широко відомим дією на клітину. Сонячний вітамін регулює зростання, диференціровку клітин і апоптоз, інгибірує ріст судин, виявляє протизапальну дію та ін. Дійсно, у багатьох дослідженнях 1,25(ОН)₂D придушував ріст пухлинних клітин, в експериментах in vivi та in vitro на щурах придушував судинний фактор зростання і інгибіровав синтез простагландинів.
Зараз навіть роблять спроби лікувати (або як мінімум зробити менш агресивними) деякі пухлини вітаміном і його похідними. Зараз йде не одна сотня клінічних випробувань, тому, можливо, скоро щось і проясниться. У клініці «Шаріте» (Берлін, Німеччина) також проходять клінічні випробування з ліклування вітаміном D розсіяного склерозу.

Скільки має бути вітаміна D

Відразу обмовимося, що в різних країнах прийняті різні норми. За протоколом, прийнятому в 2010 році Інститутом медицини Національної академії наук США (Institute of Medicine US), якщо в сироватці крові рівень 25(ОН)D не досягає 50 нмоль/л, це дефіцит вітаміну, якщо 50-74 нмоль/л - недостатність , а значення від 75 нмоль/л і вище вважаються нормою. Рахіт і остеомаляціz (розм'якшення кісток) починаються при значеннях менше 25 нмоль/л.

В принципі людина, яка різноманітно харчується, регулярно і довго буває на відкритому повітрі, не повинf відчувати нестачу в вітаміні D (виняток - люди з темним кольором шкіри, у яких меланін заважає виробленню вітаміну). Але в тому-то і проблема, що сучасний спосіб життя передбачає закриті приміщення і одноманітну їжу на швидку руку. Тому сьогодні у безліч людей на Землі занадто низький рівень кальцидіолу в сироватці крові - за деякими оцінками, у мільярда людей, в тому числі у більше половини жінок, що досягли менопаузи. Згідно з даними широкомасштабних вимірювань, третина населення США знаходиться в зоні «ризику неадекватного споживання», тобто, в них вітаміну менше 75 нмоль/л. Найдивовижніше, що навіть в сонячних країнах - в Індії, Пакистані, Ірані, Китаї - 60-80% населення не досягає цього показника. Основні причини - тривале перебування в закритих приміщеннях, темний колір шкіри, недостатня кількість риби в раціоні.
З їжею все досить просто. Основне джерело вітаміну D₂, або ергокальциферолу, - деякі гриби. Не печериці з теплиць, а «дикі»: різні джерела називають шиітакі, білі гриби. Вітамін D₃ є в тваринних продуктах. Його досить багато в печінці риб, менше - в жирній рибі, а ще менше в молоці, вершковому маслі, сирі, яєчному жовтку (див. табл.).

Норми вітаміну D і його
вміст в продуктах

Примітка. Людям з темною шкірою дозу 
рекомендують подвоювати

За чинними рекомендаціям, в день людині необхідно 600 МE. Цю дозу можна отримати з їжею, тільки якщо харчуватися однією жирною рибою. А так, в нормальному житті, з їжі ми отримуємо максимум 10% добової норми вітаміну D. Тому без сонця не обійтися ніяк.
Сонячні ванни потрібні при цьому досить тривалі. Ось одна з рекомендацій: 30 хвилин на сонці щодня. Якщо ви загоряєте в Іспанії або Каліфорнії (широта 38°), то 12 хвилин сонячних ванн в день при відкритих 50% тіла дадуть вам 3000 МE в день. Або ж мінімальна еритемна доза (MED), тобто перебування на сонці, яке дає легке почервоніння шкіри через 24 години, еквівалентна виробленню 10-20 тисяч МE вітаміну. Природно, без сонцезахисних кремів, які блокують його синтез.
Багато читачів, напевно, пам'ятають, що лікарі рекомендують уникати прямих сонячних променів через небезпеку захворіти на рак шкіри. Сьогодні, з урахуванням даних по вітамін D, все-таки радять приймати короткі сонячні ванни, але головне - їсти більше жирної риби. (А при необхідності взимку приймати харчові добавки.)

До речі, оскільки восени і взимку сонця зовсім мало і рівень вітаміну неминуче падає, до кінця літа його значення повинні перевищити 80 нмоль/л, щоб вистачило на зиму. Якщо любителі соляріїв візьмуть цю інформацію як керівництво до дії, то вони повинні мати на увазі, що багато лампи дають інший УФ-спектр, не такий, як у Сонця, - ультрафіолет А (320-400 нм), а не В (280-320 нм ). Тому в солярії можна отримати симпатичний смаглявий відтінок шкіри, але не поповнити запаси вітаміну D.

Групи ризику що до вітаміну D

Кому не вистачає вітаміну D? Звичайно, людям похилого віку, які рідко виходять на вулицю, дітям на грудному вигодовуванні (якщо мама не проводить достатньо часу на сонці), а також всім, хто живе в північних широтах (на північ від 42°). Однак не тільки їм. Є люди, які просто уникають сонця - бережуть шкіру або вважають ультрафіолетове опромінення шкідливим і бояться його. І навіть коли ми йдемо засмагати, то звично беремо з собою цілий набір cонцезахисних кремів. Вони дійсно захищають шкіру від сонячних опіків, але заодно блокують вироблення вітаміну D. Як вже говорилося, в групі ризику опиняються люди з темною шкірою. Їм потрібно в рази більше часу, щоб виробити ті ж кількості вітаміну D.

І нарешті (хоча, напевно, це треба поставити в початок), - люди з надмірною вагою. Індекс маси тіла (ВМІ) обчислюється як вага, два рази поділена на ріст в метрах (M/LL, кг/м²). Якщо виходить 25-30 кг/м2, то у людини надмірна вага, а більше 30 - вже ожиріння. Так ось, чим більше цей індекс, тим достовірно менше 25(ОН)D в сироватці крові: збільшення ВМІ на одиницю зменшує вміст 25(0Н)D на 0,7-1,3 нмоль/л. Статистика стверджує наступне: 19% чоловіків і 27% жінок з нормальною вагою (ВМІ менше 25 кг/м²) мають рівень вітаміну D вище 100 нмоль/л; у 75% чоловіків і 40% жінок з індексом маси тіла більше 40 кг/м² не вистачає вітаміна взимку, а у чверті і влітку теж; 71% чоловіків і 62% жінок з ожирінням мають недостатній рівень вітаміну D (менше 75 нмоль/л). Додамо, що людей з надмірною вагою, більшає.
Причина зрозуміла: вітамін D - жиророзчинний, ось він і запасається в надлишковій підшкірній жировій тканині і стає надзвичайно малодоступним. Підраховано, що у жінки з нормальною вагою 35% вітаміну D розподілено в жировій тканині, 30% - в сироватці крові, 20% в м'язах, а 15% - в інших тканинах. Жінки з надлишковою вагою три чверті свого запасу зберігають в жировій тканині.

Невблаганна статистика стверджує, що ожиріння - це підвищений ризик захворіти на рак. Не всіма його видами, крім того, у чоловіків і у жінок ризики трохи розрізняються, але по деяких позиціях небезпека збільшується мало не в півтора рази. Чому? Імовірно ланцюжок виглядає так: спочатку при надлишку ваги виникає нечутливість рецепторів до інсуліну (так званий діабет II типу). Потім жирова тканина починає активно виділяти в кров гормоноподібні речовини адіпокіни, починається запалення, збільшується концентрація в плазмі естрадіолу і тестостерону і при цьому зменшується концентрація зв'язуючих їх білків глобулінів - процес запущений. Виходить, що ожиріння, вміст вітаміну D і ризик захворіти на рак тісно пов'язані. За дослідженнями норвезьких учених, опублікованими в «Molecular Nutrition & Food Research», 2010, 54, 1127-1133, doi: 10.1002/mnfr.200900512), люди з індексом маси тіла, близьким до 45 кг/м², майже в два рази частіше хворіють на онкологічні захворювання, і майже 20% випадків - внесок пониженого вмісту вітаміну D. для раку молочної залози цей внесок виростає до 40%, а для раку товстої кишки мало не до 70%.

Як же бути нам, жертвам сучасної цивілізації? Хоча велика кількість фахівців вважає, що в сучасних умовах норми треба переглядати, офіційні органи всіх країн не поспішають зі змінами. Тому якщо сьогодні подивитися Вікіпедію на трьох мовах - російською, англійською та французькою, то ми побачимо, що механізм дії описаний один і той же, а тексти про захисну роль і рекомендації різні. Поки американське FDA і аналогічна організація в Канаді радять не спокушатися думкою про чергову панацею, Канадська організація остеопорозу і Канадське протираковt суспільство, так само як і багато фахівців, вважають, що чекати годі й кожному в день треба приймати від 2000 до 6000 МE. Тим часом хоча начебто і перевірено, що високі дози вітаміну переносяться добре без всяких наслідків, є дані, що занадто високий рівень вітаміну D (більше 150 нмоль/л), так само як і занадто низький, також може привести до підвищеного ризику захворіти деякими видами раку і передчасного старіння.

Тому не варто кидатися в крайності. Багато років тому говорили, що яйца їсти дуже шкідливо, потім, пам'ятається, були кампанії по боротьбі з сіллю, цукром і з помідорами. Потім ми раптом дізналися, що засмагати шкідливо і від цього буває меланома, а тепер кажуть, що без сонця організм хоч і живе, але погано. Помірність і розумність завжди були кращою рекомендацією.