У тарганів і мурашок скелет зовні, а у людей, кішок і собак всередині. Ну і що? А то, що таргани у сні не перевертаються. Але спробуйте змусити кота полежати на одному боці хоча б пару годин - і ваша кицька стане дряпатися. Всі ми, що мають внутрішній скелет, лежимо і сидимо на власних м'язах і перетискаємо не тільки м'язові волокна, але і кровоносні судини, які живлять ці волокна киснем. Без кисню все живе гине.
Тому собака або кішка не стане лежати всю ніч на одному боці, а час від часу буде міняти позу. Те ж саме робимо і ми, причому чим жорсткіше табурет або ліжко, тим частіше доводиться крутитися і перевертатися. Навіть за часів ГУЛАГу, коли зеки спали на нарах впритул один до одного, щогодини черговий по бараку подавав команду перевернутися на інший бік А хто подає аналогічну команду нам, сплячим з усіма зручностями на індивідуальному ліжку?
Смертельний сон
Командують високочутливі тактильні рецептори - розкидані в глибинах шкіри і схожі на крихітні сливи тільця Пачіно. Їх завдання швидко, зі швидкістю 120 м/с, передати в мозок інформацію: на такій-то ділянку тіла сів комар або впала крапля дощу. Вони ж здатні передавати інформацію та й про більш великі об'єкти, в зіткнення з якими прийшло тіло, наприклад про форму і «м'якості» валуна, на який ви присіли відпочити. Але, швидко передавши відомості, тільця Пачіно настільки ж швидко відключаються. І ми забули б геть і про комара, і про краплі дощу, і про кам'яний «пуфик», якби не інші рецепторні пристрої, які, немов крони дерев в тропічному лісі, обплітають весь виворіт нашого тіла.
Це - так звані вільні нервові закінчення. У порівнянні з тільцями Пачіно вони володіють зниженою чутливістю, швидкість передачі інформації у них в сто разів повільніше. Зате, раз включившись, вони неспішно, але наполегливо бомбардують мозок своїми одноманітними повідомленнями. І тільки завдяки їх настирливості через певний час ви скасуєте свої роздуми про високе, щоб пришльопнути комара, що уже всунув свій хоботок в вашу шию, а ще через деякий час відчуєте, що хоча валун теплий і зручний, але пора пересісти на що-небудь пом'якше. А якщо ви відмахнеться від наполегливих попереджень вільних нервових закінчень, то відчуєте біль. Спочатку - від комариного укусу - власною шиєю, а потім і від сидіння на жорсткому камені - не будемо уточнювати яким місцем.
Матінка-природа в повній відповідності зі своїми демократичними принципами, відкритими Дарвіном, постійно ставить жорстокі експерименти, як би пропонуючи: ось вам кілька варіантів на вибір, а вже який виживе - не моя справа. Так, час від часу на світ з'являються люди, від народження позбавлені больової чутливості. І тоді раптом виявляється, що зуби можуть пережовувати не тільки шашлики і лангети, але заодно і власний язик.
З'ясовується, що біль - це благо, бо змушує бігти до лікаря, нехай не зовсім вчасно, але, як правило, коли ще не пізно.
Людина, позбавлена больової чутливості, не чхає і не кашляє при застуді або коли подавиться. Вона буде гуляти, спираючись на ногу з тріщиною в кістці, до тих пір, поки кістка не зламається остаточно. Вона не буде переступав з ноги на ногу, чекаючи автобус, що закінчиться запаленням суглобів. Вона буде пити окріп з чайника, спалюючи глотку, братися рукою за оголені дроти. Вона не буде крутитися уві сні! Звичайний сон для неї - смертельна небезпека.
Головне гамлетівське питання тут навіть не виникає. Тут сон - однозначно «межа серцевих мук і тисячі поневірянь, властивих тілу».
По кому дзвонив дзвін Декарта
Природа жорстока, але вона хоч вбиває не боляче, якщо цього можна уникнути. Зовсім інша справа людина. Вона придумав безліч знарядь, щоб вбивати якомога болючіше. Навіть звичайна куля, якщо потрапить в нервове волокно, іннервуюче руку або ногу, може викликати каузалгію - стан, яке порівнюють з сходженням в пекло. Нерв після такого поранення може зростися, і навіть довільне керування кінцівкою відновлюється, але рух супроводжується пекельним болем. Варто поворухнути пораненою рукою або стопою ноги, і виникає відчуття, ніби всередині руки або ноги протягують розпечений залізний прут. Причому ця екзекуція може тривати не секундами і хвилинами, а годинами і цілодобово безперервно. Людина починає мріяти про смерть як про звільнення.
Природа не розмінюється на дрібниці і надає нам біль в асортименті: стріляючу, спалахуючу, буравлячу, свердлячу, колючу, пронизливу, смикаючу, ріжучу, обпалюючу, палючу, незагоюючу, жалючу. Мова болю древніша будь-якого іншого і не потребує перекладу. Здавалося, і механізм її повинен бути простим.
Три з половиною століття тому Рене Декарт, солдат і вчений, сформулював концепцію болю, і вона задовольняла потребам науки і практичної медицини цілих два століття. Така живучість теорії болю Декарта пояснювалася її простотою: «Якщо вогонь наблизиться до ноги, то дрібні частки вогню здатні привести в рух ту крихітну ділянку шкіри, якої вони торкнуться. Тим самим вони натягують тонку жилку, прикріплену до цієї ділянки шкіри, і в ту ж мить відкриють клапан в мозку, на якому закінчується ця жилка. Все схоже на те, як якщо б ви потягнули за мотузку, прив'язану до язика великого дзвону».
На зміну простої і умоглядної моделі Декарта прийшли більш детальні теорії, але вони були теж не дуже емпіричні. У них, образно кажучи, на зміну Декартівської дзвону прийшли фісгармонія або саксофон. Однак і теорія Декарта, і всі наступні розсипалися на порох перед найпростішими фактами з життя.
Наприклад, представники однієї з різновидів бродячих юродивих, дервіші, танцюють на розжареному вугіллі вже не перше тисячоліття. У наш час більшість з них кинули юродствувати і роблять на своєму атракціоні непоганий бізнес. У них що, п'яти залізні? Дерматологи обстежили стопи вогнеходців і не знайшли в них якихось особливих відмінностей від підошов пересічних громадян, які моментально отримають важкий опік, як тільки наступлять на вогнище.
Або інший приклад - Муция Сцеволи. Юний римлянин тримав руку на жаровні, поки захопивші його в полон етрусків не почало нудити від запаху паленого м'яса. За легендою побоявшись зв'язуватися з народом, який не знає почуття болю, етруски відпустили героя і зняли облогу з Риму. Зрозуміло, якщо Муций реально існував, то, швидше за все, його справжня доля склалася набагато сумніше, ніж у героїчній легенді. Але точно так само, як юний римлянин, надходили і продовжують надходити по всьому світу сотні і тисячі звичайних людей і аж ніяк не героїв, переносячи без єдиного стогону найвитонченіші тортури. Це вже не легенда, а, на жаль, факти.
Їм всім не боляче? Найпростіше відповісти, виходячи з формальної логіки: їм було боляче, але вони терпіли. Але не завжди найочевидніша відповідь - вірна. А крім того, спробуйте самі, покладіть кисть руки на розпечену плиту на своїй кухні, подивимось, як ви будете терпіти.
Ви, зрозуміло, скажете: з глузду з'їхав, порівняв теж! Ось у чому біда: в ситуації. Досвідчені кати всіх часів і народів знали цю азбучну істину, а недосвідчені дилетанти били і катували жертву до знемоги і нічого не могли від неї добитися. Муций був юнаком не тільки мужнім, але і, судячи з його вчинку, дуже вразливим. Він просто випередив своїх мучителів, не залишив їм шансу. Опинившись в оточенні настільки ненависних йому етруських варварських фізіономій і дивлячись, як вони готують знаряддя тортур, він, римлянин до мозку кісток, задихнувся від ненависті і в люті засунув руку в вогонь: нате дивіться, гади, як вмирають римляни! Сунув - і не відчув болю...
Прийшла біль, відкривай ворота
Канадський нейрофізіолог Роналд Мелзак в середині 1970-х років першим запідозрив, що Муцій Сцевола не зазнав при своєму подвигу взагалі ніякого болю. Знеболюючі речовини (анальгетики) були відомі, і їх використовували в практичній медицині як мінімум кілька тисяч років (наприклад, опій). А в середині 1970-х вже було відомо, що наша нервова система при певних умовах сама здатна виробляти знеболюючі речовини. Виділили перші два анальгетика, що утворюються в нервовій системі. Вони були дуже схожі один на одного і представляли собою олігопептиди з п'яти амінокислотних залишків кожен:
тер - гли - гли - фен - мет (мет - енкефапін) і
тер - гли - гли - фен - лей (лей - енкефалінів).
Амінокислота тирозин (тир) на кінчику пептидів і є той самий «золотий ключик» від дверцята в чудову країну, де немає болю. А самий «стріляючий і буравлячий» ховається, як Кащеєва смерть, в потаємному місці - в задніх рогах спинного мозку і посилає звідти на вилазки гінця - інший пептид, під назвою «субстанція Р».
Мелзак запропонував оригінальний теоретичний механізм, що пояснює знеболюючий ефект, і назвав його «ворітною теорією болю» (від слова «ворота»). Ось його суть. У спинному мозку є двошарова структура, що складається з коротковідростчатих нейронів, - «желатинозна субстанція». Її призначення - гальмувати всі сигнали, що йдуть від поверхні тіла в мозок: і тактильні, і больові, і теплові, і холодові, - в загальному все підряд. Інформація від тактильних рецепторів, швидко проскакуючи по нервових волокнах, активує желатинозну субстанцію, як би будить її. А та, прокинувшись, через якийсь час як би згадує, навіщо вона взагалі існує, і блокує тактильну інформацію.
Зовсім інакше поводяться сигнали від больових рецепторів. Вони самі мають здатність гальмувати діяльність желатинозної субстанції. І, як би нейтралізувавши сторожа біля воріт, який закриває шлях в головний мозок, больовий сигнал виривається на оперативний простір. І виникає невщухаючий біль.
Завадити цьому можуть все ті ж тактильні стимули (сигнали), які, як ми пам'ятаємо, включають гальмівну желатинозну субстанцію. У здорової людини співвідношення тактильної і больової інформації сблансовано. І провідники тактильних сигналів, і волокна, які проводять больові сигнали, не пошкоджені і працюють в нормальному режимі. Це легко перевірити самому за допомогою найпростішого досвіду.
Покладіть пальці на руку. Чи відчуваєте? Але через деякий час ви перестанете їх відчувати: сторож біля воріт Мелзака закрив їх. Тепер ущипніть себе за руку. Сторож відкрив ворота. Довго ви зможете це терпіти? Якщо ви не мазохіст, то недовго і перестанете щипати себе.
Але свою теорію «воріт для болю» Мелзак придумав не для здорових людей, а як раз для поранених солдатів. При попаданні розпеченої кулі в нервовий пучок в першу чергу страждають волокна, що несуть в спинний мозок тактильні імпульси. Потім вони зростаються, але перестають активувати желатинозну субстанцію. В результаті природний баланс зміщується на користь больових імпульсів, що і служить причиною безперервної болю - каузалгії.
А якщо точно відома причина хвороби, то півсправи вже зроблено. Залишається тільки ліквідувати цю причину. Як це зробити «по Мелзак»? Дуже просто: активізувати желатинозну субстанцію, бо саме вона виділяє ті самі пептиди енкефаліни (ще їх називають опіоідами, тому що вони подібні за дією з героїном і морфієм). Іноді досить просто активувати побільше високочутливих тактильних рецепторів. Прийом, до речі, не новий і добре відомий усім, кому робили уколи. Досвідчена медсестра завжди шльопне вас по м'якому місцю, перш ніж вставити туди голку. Після ляпанця желатинозна субстанція викидає порцію знеболюючих енкефалинів, і біль від уколу вже не такий сильний.
Точно так же при пораненнях нервових пучків призначають страшно болючий масаж пораненої кінцівки. Але треба терпіти. Через тиждень-другий біль почне стихати. Желатінозні нейрони відновлять нормальний баланс енкефалінів і субстанції Р. Аналогічним чином може допомогти голковколювання.
Гіпофіз Муция Сцеволи
Однак повернемося до Муцію і вогнеходців. Адже їм ніхто заздалегідь не встромляв голки в акупунктурні точки, превентивного масажу не робив і навіть не бив боляче. У чому фокус тут?
Справа в тому, що опіоїди виділяє не тільки спинний мозок. Те ж саме здатна робити наша головна ендокринна заліза - гіпофіз. Опіоїди гіпофізарного походження розносяться з током крові, з крові просочуються в рідину, оточуючу мозок (ліквор), а звідти все в ту ж желатинозну субстанцію. Більше того, найбільш інтенсивно опіоїди виділяються гіпофізом при стресі - це просто-напросто неспецифічна (про всяк випадок) захисна реакція організму.
Ненависть до мучителям, підсвідомий страх і лють людини, що потрапила в безвихідь, - ось букет, цілком достатній для такої сильної струсу організму, що проста фізична біль як би відступає на другий план.
Вогнеходці теж налаштовують себе, перш ніж наступити на тліюче вугілля. У чому саме полягає їх підготовчий обряд - професійна таємниця. Не виключено, що в наш час це теж ненависть і презирство людей, нездатних заробляти на життя іншим способом, до багатеньких глядачам, що зібралися за гроші помилуватися чужими муками. Втім, тут ми вже торкаємося іншої теми - нейропсихології, області дуже цікавої, але вимагаючої окремої розмови. Якщо ж повернутися в русло люб'язної нам нейрофізіології, то з усього викладеного вище можна зробити принаймні один корисний практичний висновок.
Якщо ви боїтеся зубного лікаря, то підгадайте так, щоб візит до дантиста припав відразу після хорошого скандалу з дружиною або начальником. Обезболюючий ефект години на дві забезпечений. Якщо ж у вас немає бажання свариться з дружиною або шефом, то можна пірнути в ополонку, перебігти дорогу перед мчачим самоскидом або подивитися по телевізору виступ когось із уряду.
Але якщо відставити жарти в сторону і говорити серйозно, то вимагати мужності від кожного пацієнта - не в традиціях медицини. Лікар повинен мати в своєму розпорядженні методи лікування болю, однаково прийнятні і для рядового піхотинця, пораненого під час атаки, і для пенсіонера, який розбив коліно в ожеледь на вулиці. Пошук таких методів призводить іноді до найнесподіваніших знахідок.
Знеболювання болю
Наприклад, з'ясувалося, що у зоні запалення властивості вільних нервових закінчень змінюються. Зокрема, оболонка на їх поверхні руйнується і «оголюються» антибольові рецептори. Відкриття само по собі пародоксальное: виявляється, нервові закінчення початково мають на своїй поверхні механізм власного придушення. Але якби цим все і закінчувалося! Антибольові рецептори не тільки «розкриваються», а й число їх у міру наростання запального процесу збільшується. Попросту кажучи, болить і болить все сильніше і сильніше.
Як надходили лікарі раніше? Лікували вогнище запалення окремо, а біль окремо, призначаючи заспокійливі таблетки і уколи. Хоча сам організм підказував, криком кричав: «Хочете зняти больовий синдром? Введіть знеболюючі препарати безпосередньо в збуджений орган ». До речі, і доза анальгетика зменшується при цьому в десятки разів.
Але пройшло багато десятиліть, перш ніж лікарі розчули цей крик і почали лікувати, як підказувала сама природа. Вищезазначеного пенсіонера, потерпілому на вулиці, спробували вводити морфін прямо в прооперований колінний суглоб. В результаті протягом всього реабілітаційного періоду дідусь забув про хворе коліно, він його просто «не відчував». Досягти такого самого щадячого ефекту можна було і по-старому, вводячи морфін внутрішньовенно. Але тоді з травматологічного відділення виписувалися б готові наркомани.
Загалом, немає нічого практичніше гарної теорії, як казав один розумний чоловік. Цю істину підтверджує ще один приклад, що закінчився вже не настільки благополучно.
Крихітка Цахес
У кожного з нас в головному мозку живе гомункулюс - крихітний, непропропорційно потворний чоловічок з руками, ногами, вухами, колінами... Величина всіх органів у нього пропорційна щільності тактильних рецепторів на поверхні нашого тіла. Тому великий палець гомункулюса в два рази більше за його передпліччя, лоб низький, як у пітекантропа, а язик довгий, як у хамелеона. М'яке місце у нього майже відсутня. Загалом, вилитий крихітка Цахес на прізвисько Цинобер. Але, на відміну від злобного гофманівського виродка, наш гомункулюс хоч і непоказний малий, але дуже корисний. Завдяки його неестетічній зовнішності наша рука однаково легко крутить крихітний гвинтик заводу наручного годинника і штовхає спортивне ядро. Гомункулюс відчуває будь-яку точку шкіри і керує будь-яким найменшим порухом нашого тіла.
Але біда в тому, що церебральний ліліпут, при певних умовах, може взяти та й зажити самостійним життям, як гоголівський Ніс. Тільки тут вже фарс переходить в трагедію: це вже про відголоски війни.
Відгримілі бої завжди залишають у спадок солдатам не тільки ниючі рубці старих ран і милиці, але і незабутню пам'ять про ампутовані кінцівки. Неіснуючі пальці іноді стискаються в кулак, на неіснуючу ногу хочеться спертися. І, як світло давно згаслих зірок, залишається відчуття реального болю в давно ампутованій руці або нозі.
Хірурги називають таку біль фантомною. Позбутися від неї зовсім неможливо, ні за допомогою уколів, ні шляхом оперативного видалення залишених нервових закінчень. Болить не у ветерана, а у його церебрального гомункулюса, у якого ноги і руки залишилися цілими - і навіки простреленими, роздробленими, покрученими. Ліліпут в нашому мозку пам'ятає цю біль.
Вперше під час боїв на Халхін-Голі в 1939 році фронтовий хірург Олександр Олександрович Вишневський, син професора Олександра Васильовича Вишневського (того самого, хто винайшов знамениту мазь), вперше застосував інше найважливіше нововведення батька - новокаїнову блокаду - в боротьбі з травматичним шоком. Пізніше, вже під час Другої Світової війни, 80 відсотків поранених були прооперовані в польових госпіталях і під місцевою анестезією. Це врятувало мільйони ветеранів тієї війни від фантомних болів. У вермахті і в арміях наших союзників у поранених ампутували кінцівки під загальним наркозом, коли спить тільки сам пацієнт, а церебральний ліліпут не спить. Йому ріжуть по живому, відчуття страшного болю назавжди залишиться у нього в пам'яті. При місцевому ж наркозі інформація від області операції блокується, і крихітка Цахес болю не відчуває і просто-напросто не запам'ятовує її.
Дивно, що в наш час, під час війни в Афганістані, забули про цей досвід. Відразу після поранення і при транспортуванні або сам поранений, або санітар колов шприц-тюбик промедолу, але потім бійцю ампутували ногу або руку під загальним наркозом, посилюючи і без того нелегке життя інвалідів ще й фантомними болями.
І лише завдяки таким вченим, як академік Георгій Миколайович Крижанівський, сьогодні при ампутації паралельно із загальним наркозом знову почали застосовувати новокаїнову блокаду.
Академік Крижанівський проти Фантомаса
Але як допомогти тим, у кого фантомний біль вже є? Щоб відповісти на це питання, академік Крижанівський сформулював теорію так званого «генератора патологічно посиленого збудження».
Як показали дослідження, крихтою Цахесом, що живуть в головному мозку, справа не обмежується. «Генератор» може виникнути в будь-якому відділі ЦНС, починаючи від спинного мозку і кінчаючи корою великих півкуль. Наприклад, створений в експериментах «генератор» в одному з ядер таламуса, серединному центрі, викликав у піддослідних тварин симптоматику, дуже схожу на фантомний біль у людини. Образно кажучи, гомункулюс кричить в серединний центр, як в телефонну трубку: «Мені боляче!» - А на іншому кінці його чують лобові відділи мозку, де власне і живе наше «я», і це «я» не бачить ніяких підстав не довіряти відчайдушному «телефонному дзвінку». Раз на тому кінці дроту кажуть, що болить, значить, буде боліти. Так з'являється фантомний біль.
Спробували видалити це ядро таламуса, і неправдиві дзвінки обманщика Фантомаса припинилися. Боліти перестало.
Коли це стало ясно, вирішили проаналізувати протоколи безлічі операцій, серед наслідків яких був присутній фантомний біль. І все стало на свої місця. Фантомні болі виникали тоді, коли операції проводили не під місцевою анестезією, а під загальним наркозом. При цьому знеболюючу блокаду безпосередньо в місця операції не робили. Навіщо? Все одно хворий нічого не відчуває.
Хворий дійсно нічого не відчував. Зате крихітка Цахес в його мозку дуже навіть відчував, як хірурги копаються залізяччям в живій рані. Запам'ятовував цю пекельну біль і через деякий час починав бомбардувати лобову кору, суб'єктивне «я» хворого скаргами: «Боляче, сил немає!»
Так з'ясувалося, що загальний наркоз не повинен скасовувати місцеву анестезію при операціях. Ще одна маленька перемога над болем. Скільки їх ще попереду?
