Почнемо з сумного факту: весь арсенал засобів сучасної медицини виявився нездатним знищити мікробів в ранах людини і тому проблема нагноєння серед хірургічних хворих сьогодні так само далека від вирішення, як, скажімо, і сто років тому. Ще пара фактів, і знову невеселих: гнійні ускладнення збільшують терміни лікування хворих в 2 - 3 рази; вони - головна причина смертності в хірургічних стаціонарах.

А тим часом ця криза має методологічну основу. Майже дві тисячі років хірурги керувалися ідеєю Гіппократа про те, що нагноєння викликають проникаючі в рану шкідливі невидимі істоти, деякі міазми. Гіппократ рекомендував вбивати їх, заливаючи рану киплячим маслом. Так і лікували рани більше двадцяти століть. Але ось в гної, взятому з рани, нарешті виявили мікробів - і гіпотетичні міазми матеріалізувалися. Мікроби - саме вони винуватці нагноєння! Їх стали знищувати антисептиками, а потім і антибіотиками. І отже, протягом двадцяти п'яти століть загальні уявлення про природу нагноєння і його лікування, по суті, не змінилися. Це більш ніж сумно.

Гнійне запалення - це інфекція чи ні?

Гнійні ускладнення у хірургічних хворих традиційно розглядають як своєрідне інфекційне захворювання. Тому і борються з ними так само, як з інфекціями. Однак цікаво розглянути в найзагальнішому вигляді, в чому подібність і відмінності між нагноєнням і інфекційними хворобами.
Зі схожістю все просто: в обох процесах дійсно беруть участь мікроби (як - мова піде нижче). А ось відмінностей набагато більше.
1. Якщо для інфекційного захворювання специфічність мікроба-збудника обов'язкова (одне захворювання - один мікроб), то в гнійній рані виявляють різних мікробів, а іноді і кілька їх видів одночасно.
2. Одужання інфекційного хворого пов'язано зі зникненням з організму мікробів-збудників, в той час як в рані мікроби присутні завжди, аж до її повного загоєння, і не заважають виздоровленню.
3. Виявлення мікроба-збудника у людини - це сигнал про початок у нього інфекційної хвороби; однак якщо виникла будь-яка рана, то мікробів в ній висівають в переважній більшості випадків, в тому числі при таких «чистих» (не гнійних) операціях, як видаленням грижі або видалення жовчного міхура.
4. Для інфекційного захворювання характерні загальнотоксичні явища, в тому числі бактеріємія (наявність мікробів в крові), а ось нагноєння протікає, як правило, без загальної інтоксикації, хоча бактеріємія теж не виключена.
До речі, про це останнє явище - бактеріємію при ранах і інших захворюваннях. Вона виникає вже в перші години після травм і опіків і зберігається тривалий час, проте загальнотоксичних явищ або сепсису при цьому немає. Те ж і у хворих на виразкову хворобу: до операції і після неї бактеріємія виявляється приблизно в 20% випадків. У хворих з патологією жовчовивідних шляхів зростання мікробів в крові відзначено майже у 70% хворих, хоча загольнотоксичні прояви при цьому відсутні, так само як і в попередніх випадках. Дивно: в крові виявляють, як правило, стафілококів - явних гноєтворних створінь, а сепсису немає навіть близько!
Але і це не все. Тепер уже відомо, що мікроби з'являються в крові у здорових людей після посиленої фізичної роботи, тривалого перегрівання або переохолодження, іонізуючого випромінювання, а крім того, при різних стресових ситуаціях, коли немає ніяких пошкоджень шкірних покривів (ран). До речі, було встановлено, що як раз при стресах джерело бактеріємії - це мікроби кишечника. Ось це останнє - про кишечник і його мікрофлору - давайте тримати в умі при подальшому розгляді нашої проблеми.
А поки - попередній підсумок: мікробів виявляють не тільки у всіх гнійних і операційних, в тому числі чистих ранах - вони з'являються в крові при різних стресових ситуаціях і при неінфекційних захворюваннях, не викликаючи при цьому будь-яких шкідливих для організму клінічних проявів.

Мікроби в рані - не вороги, а союзники

Присутність мікробів у всіх ранах, незважаючи на прагнення хірургів всіляко перешкодити цьому, вказує на певну біологічну закономірність. У чому ж її суть?
Ще півстоліття тому роль, яку мікроби виконують в гнійної рани, розкрив академік медицини І. В. Давидовський. Перше і головне, що він виявив, - це подібність мікробів в рані і мікрофлори в кишечнику. І висновок: в обох випадках, в рані і в кишечнику, мікроби виконують одну і ту ж роботу - роботу по ферментативному розщепленню субстрату. Субстрат рани - це мертва тканина, субстрат кишечника - їжа.
Роль мікробів в кишечнику добре відома. Відомо і те, що порушення його мікрофлори або придушення її, наприклад, антибіотиками викликає важке захворювання - дисбактеріоз А що в рані?
Рана не загоюється до тих пір, поки в ній є мертва (некротизованна) тканина. І єдиний механізм, який створила природа для її видалення, - це ферментативне розщеплення ділянок некрозу. Саме таку роботу в рані виконують мікроби-сапрофіти, що володіють потужними ферментативними системами. Ну а крім того, в рані відбувається гідроліз за рахунок ферментів, що надходять сюди з крові, і потім розпад некротичної тканини лізосомальними ферментами зруйнованих клітин.
Ось і виходить так, що надходять з кишечника мікроби, які заселяють гнійну рану, - зовсім не антагоністи організму і їх присутність в рані - аж ніяк не результат агресії. Проводячи ферментативне розщеплення мертвої тканини, вони очищають рану і тим самим сприяють її загоєнню. І до речі, стає зрозумілим чому мікроби присутні не тільки в усіх звичайних ранах, а й у всіх ранах операційних. Адже в будь-якій рані є мертва тканина, більше або менше.
А тепер повернемося до стресу. Відомо, що при ньому порушується обмін речовин, а це веде до того, що в організмі гине більше клітин, ніж в нестрессових фізіологічних умовах. Клітини гинуть - виникають вогнища некрозу. Ось з кишечника з потоком крові і починають підбиратися до них мікроби-сапрофіти. А далі - ферментативне розщеплення, і потроху все приходить в норму.
В цьому і полягає природний, біологічний, сенс бактеріємії, коли в крові виявляють мікробів в тих ситуаціях, коли ні про яке інфекційне захворювання й мови немає. До речі, звідси ж ясно, чому неможливо досягти повної стерильності рани методами асептики і антибіотиками. Адже як не нашпиговують організм останніми, вони не можуть запобігти надходженню мікробів в рану з кишечника.
Зробимо ще один висновок: безуспішність спроб попередити гнійне запалення в рані за допомогою тих же антибіотиків - свідоцтво краху інфекційної теорії нагноєння.

Рана як лабораторія біологічних закономірностей

Для раціонального лікування необхідно принаймні не вступати в конфлікт з біологічними закономірностями, виробленими природою для загоєння ран. А біологічні закономірності - це сталість явищ при певних обставинах. Що ж це за явища?
За останній час отримані цікаві дані про біохімічні зміни, які відбуваються в рані. Негайно після поранення вона різко закисляється - рН знижується до 5,0, а іноді і нижче. Розвивається набряк тканин. У стінках рани підвищується концентрація солей, а в самій рані - осмотичний тиск Сюди надходять макрофаги (клітини крові, здатні захоплювати і переварити дрібні шматочки тканин), а також мікроби; в раневому «соку» підвищується протеолітична активність, тобто активність ферментів, що розщеплюють білки.
Традиційно ці зміни прийнято розглядати як ускладнення в результаті поранення: закислення рани - це нібито наслідок порушення обмінних процесів, через що накопичується молочна кислота; підвищення концентрації солей - наслідок порушення водно-сольового обміну; набряк тканин - через порушення мікроциркуляції крові і проникності судинних капілярів; ну а запалення і нагноєння - це, звичайно, шкідлива діяльність мікробів.
Зауважимо, однак, що всі описані вище явища у всякій рані - стереотипні. Це принциповий момент Якщо зміни в рані - патологія, то їх слід попереджати. боротися з ними, але якщо все це - закономірності, то, перш ніж боротися, треба б розкрити їх суть.
У чому доцільність закислення рани? Так в тому, що кисле середовище перешкоджає розвитку дійсно патогенної флори. Для мікробів, що ведуть паразитичний спосіб життя (а саме до них відносяться збудники інфекційних хвороб), оптимальне середовище - нейтральна, рН в близько 7,2 - 7,4. А ось мікроби-сапрофіти, що надходять в рану з кишечника, харчуються продуктами розщеплення мертвих тканин, і кисле середовище для них - нормальне середовище проживання. Рана закислюється - сапрофитам добре, а патогенній флорі погано. І результат: вже через кілька годин після утворення рани в ній - без будь-якого лікування - залишаються тільки мікроби-сапрофіти.
Йдемо далі. Зростання осмотичного тиску в рані, який виникає через підвищення концентрації солей в її стінках, спрямований на вимивання з глибини рани нежиттєздатних клітин і дрібних обривків тканин, а підвищення ферментативної активності раневого соку прискорює розщеплення мертвої тканини і її подальше видалення з рани.
Тепер про запалення і нагноєння в рані. Біологічний сенс цих, здавалось би патологічних, явищ в тому, щоб прискорити очищення рани від мертвих тканин. Якщо некротизованої тканини трохи, її видаляють макрофаги та інші клітини-прибиральники (клінічно цей процес виражається в запаленні, коли рана заживає без нагноєння). Однак якщо некротичної тканини в рані більше, ніж її можуть утилізувати клітини-прибиральники, то ось тоді тут починають розмножуватися мікроби-сапрофіти, які своїми потужними протеолитними ферментами розщеплюють мертві тканини. Виникає нагноєння, що має, як бачите, свій чималий сенс.
Загалом, всі події, які розгортаються в рані і організмі хворого, підпорядковані одній меті - прискорити відторгнення мертвої тканини, без чого загоєння рани неможливо. І мікроби, і плід їх діяльності - нагноєння - це засоби для вирішення даного завдання.
До речі, ось такий конфуз. Завжди вважали, що швидке загоєння ран у тварин пов'язано з тим, що при вилизуванні рани разом зі слиною туди потрапляє фермент лізоцим, мовляв, він і вбиває мікробів. Однак з'ясувалося, що лізоцим не створює стерильності рани. А швидке загоєння відбувається ось чому: інтенсивно вилизуючи рану, тварина видаляє з рани мертві тканини. Всього-то!
В паралель з цим - ще один приклад. На початку XX століття німецький хірург К.Фрідріх для отримання стерильної рани запропонував, кажучи медичною мовою, сікти краї рани в межах здорових тканин, видаляти з неї мертву тканину. Тепер це - звичний метод хірургічної обробки рани. І тут, саме в цьому випадку, хірург діє в тому ж напрямку, який передбачений природою для швидкого заживлення ран.
Загалом, висновок напрошується сам собою: мікроби і нагноєння - частина механізму, створеного природою для видалення з рани загиблих клітин і тканин. Це необхідно для її загоєння. Так, мікроби беруть участь в утворенні гною, але не як вороги, а як союзники. Нагноєння виникає не через те, що в рані багато мікробів; навпаки, мікроби активно розмножуються в тих ранах, де багато мертвої тканини, завдяки чому відбувається її розщеплення і видалення.
Таким чином, узагальнюючи все вищесказане, визнаємо: запалення в рані попередити неможливо, бо воно - природно. А що стосується профілактики нагноєння, то тут зусилля медицини повинні бути спрямовані не на боротьбу з мікробами, які корисні, а на причини, що сприяють утворенню в рані мертвої тканини.

А як же все-таки лікувати поранення?

Вище вже було сказано про те, що первинна хірургічна обробка рани з видаленням мертвої тканини - найбільш ефективний спосіб попередження нагноєння. Однак таку обробку неможливо зробити у всіх випадках - наприклад, коли близько розташовані великі судини і нерви. Крім того, некротична тканина може утворитися і на пізніх стадіях раневого процесу. Тому консервативне лікування рани залишається найважливішою проблемою.
Дотримуючись зазначених вище біологічних закономірностей процесів, які протікають в рані, гіпотетичний препарат для її консервативного лікування повинен:
1) розщеплювати некротичні тканини, створювати в рані високий осмотичний тиск і сприяти в ній регенеративним, тобто відновлювальним, процесам;
2) з огляду на те, що в закритих порожнинах суглобів, черевній і плевральній порожнинах при запаленні виникають спайки, між якими може накопичуватися гній, препарат повинен володіти фібринолітичною активністю: розщеплення фібрину запобігає утворенню спайок;
3) так як в рані (і в кишечнику теж) при певних обставинах можуть оселитися патогенні, тобто небезпечні для життя, мікроби, препарат повинен володіти також бактерицидною активністю.
І такий препарат, який відповідає всім перерахованим вище необхідним вимогам, був створений ще в 80-х роках у нас в країні в ЦІТО ім.Н.Н.Пріорова. Його робоча назва «КФ» - комплексно-ферментний препарат. Некролітичну дію «КФ» забезпечує входячий в нього пепсин - найбільш активний протеолітичний фермент. Пепсин проявляє свою дію саме в кислому середовищі, а це дуже важливо - адже в рані, особливо на першій стадії, середовище, як ми вже говорили, кисле. Крім того, пепсин здатний розщеплювати і колаген (фібринолітичний ефект), що перешкоджає утворенню спайок.
Крім пепсину, в «КФ» входить аскорбінова кислота (вітамін С). Вона підсилює протеолітичну дію пепсину, а крім цього, сама по собі, виконує кілька функцій, вкрай важливих для ослабленого раневим процесом організму: перешкоджає зниженню імунітету і порушення росту еластичних волокон в рані; активізує відновлювальні процеси в рані; будучи сильним антиоксидантом, інактивує в запалених тканинах вільні радикали, що також сприяє швидкому загоєнню ран.
Ще один компонент «КФ» - глюкоза. Вона необхідна для того, щоб створити в рані високий осмотичний тиск (як уже говорилося, це необхідно для вимивання з глибини рани тих, що гинуть клітин), а плюс до того глюкоза відновлює енергетичні витрати в клітинах травмованих тканин.
І ще. Незважаючи на те що в складі «КФ» немає антибіотиків, він пригнічує деякі бактерії і мікроби.
Результати застосування «КФ» такі: вже після декількох перев'язок рана, як правило, стає стерильною; він в два-три рази скорочує терміни відторгнення некротичної тканини в рані - відповідно зменшується і час лікування; значно скорочується число ускладнень при відкритих переломах кісток; при гнійних артритах після введення в суглоб «КФ» швидко купірує гнійне запалення і перешкоджає виникненню контрактур. І останнє: «КФ» не викликає ніяких алергічних і загольнотоксичних реакцій. Це дійсно препарат фізіологічної дії.
Іншого такого препарату в світі немає. Важливо, що ефективність «КФ» підтвердила правильність всіх викладених тут теоретичних посилок. І головна з них така: мікроби в рані - аж ніяк не вороги, тому нагноєння в ній - штука, звичайно, неприємна, але природно необхідна. Мертве має бути відірвано від живого. Це правило. Правило, що підкоряється закону несумісності живого і мертвого в організмі - закону в живій природі такого ж «залізного», як і закон всесвітнього тяжіння.