Минуло більше століття з тих пір, як стало відомо, що карієс виникає при взаємодії зубної емалі з органічною кислотою, а саме молочною - продуктом життєдіяльності мікроорганізмів рота. Кормом для них служать цукру. Тому і «хвороба цивілізації»: вважається, що причиною поширення карієсу стали зміни раціону людини, зокрема винахід і широке споживання цукру...

Кислота на зубі

Якщо краплю розведеної, наприклад соляної кислоти нанести на поверхню зуба і утримувати її там п'ять секунд, на зубі з'явиться нечітка шорсткувата цятка. Через кілька годин вона зникне. Будь час витримки кислоти більше, пляма стало б помітніше. Такий же ефект викликає і лимонний сік, і оцет, і пепсі-кола з кока-колою. Зубні тканини протруюють і в ході лікувальних процедур при пломбуванні «композитами», адже для кращого зчеплення матеріалу з зубом останній обробляють ортофосфорною кислотою.
Те, що гідроксиапатит кальцію (основна речовина, з якої складаються кістки нашого організму) розчиняється в кислоті, - добре відомий факт. Навіщо ж тоді потрібна крапелька НСl на зубі? Для того, щоб дізнатися, чи однакова ступінь протравленості зубів у різних людей. Із загальних міркувань відповідь очевидна: звичайно ж немає, адже властивості емалі у людей різні. Запам'ятаємо цю якість - неоднаковість - і перейдемо до розгляду хвороби цивілізації, карієсу.
Минуло більше століття з тих пір, як стало відомо, що карієс виникає при взаємодії зубної емалі з органічною кислотою, а саме молочною - продуктом життєдіяльності мікроорганізмів рота. Кормом для них служать цукор. Тому і «хвороба цивілізації»: вважається, що причиною поширення карієсу стали зміни раціону людини, зокрема винахід і широке споживання цукру. Особливість розчинення емалі зуба в тому, що вона починається з підповерхневих шарів, оскільки зовнішні шари тканини більш стійкі до кислот.
Що відбувається далі, зрозуміло: виникає дефект - порожнина з пухкими і роз'їденими стінками, яка заповнюється залишками їжі і мікроорганізмами. Чим сильніше збільшується дефект, тим ширший фронт взаємодії кислотоутворюючих мікроорганізмів і зубних мінералізованих тканин. Виникає порочне коло, і без своєчасної допомоги стоматолога зуб приречений. Зрозуміло також, що якщо з якої-небудь причини емаль більш кислотостійка, то викликати її підповерхневе розчинення мікробам складніше. І навпаки: чим менше вона стійка, тим ближче результат, фатальний для зуба. Інакше кажучи, вся справа в елементарній шкільній хімії - в розчиненні кристалів гідроксиапатиту. Відповідно хімічно абсолютно очевидні можливості профілактики: їсти менше солодкого і більше продуктів, що містять потрібні зубу елементи - кальцій, фосфор і фтор, а головне, ретельніше і якомога частіше чистити зуби.

Сині відмінності міцності зубів

Сучасні можливості населення «золотого мільярда» дозволяють в масовому порядку здійснити ці нехитрі дії, що і відбувається в дійсності, однак... Однак тема цієї статті десятиліттями не перестає бути актуальною, і зубні лікарі аж ніяк не сидять без роботи. У чому ж справа?
Щоб відповісти на це питання, повернемося до хімічного досліду по травленню зубної емалі. Стійкість або нестійкість тканини до цієї процедури виявити до смішного просто. Чим нижче кислотостійкість, тим більше грубою, глибокою виявиться шорсткість при одному і тому ж часу впливу кислоти. Ступінь же «протравленого» визначають шляхом прокраски, наприклад, метиленовим синім. Гладку непротравлену поверхню барвник не втримає, груба шорсткість, навпаки, виявиться інтенсивно забарвленою. Таким чином, за якийсь десяток секунд можна отримати інформацію про стійкість емалі до кислотної атаки. За результатом для одного зуба (скажімо, різця) можна судити про стійкість всіх зубів випробуваного. Тепер досить порівняти інтенсивність фарбування з десятиступеневою шкалою, і виникає можливість оцінити відповідний показник. Простота виконання даної біопроби (в літературі вона називається «тест резистентності емалі», ТЕР) визначила її довговічність. Проба широко застосовують в клінічних дослідженнях; зокрема, всі українські стоматологи в студентські роки вивчають цю методику. Більше трьох десятиліть в численних роботах стоматологів цей метод використовують для швидкої і надійної діагностики стійкості емалі до кислот, тобто для отримання оцінки схильності пацієнта до виникнення карієсу до появи клінічних ознак захворювання. Це теж цілком зрозуміло з точки зору хімії. Стійкість до кислот універсальна і практично не залежить від протравлюючого хімічного агента. Кислота мікробного походження, що викликає демінералізацію при карієсі, - це окремий випадок кислотного пошкодження тканини. Тому кислотостійкість емалі і її «кислотокарієсостійкість» можна вважати різними найменуваннями одного і того ж явища або стану. І те, що ТЕР дозволяє прогнозувати виникнення карієсу, як ніби підтримує хімічний підхід до розуміння захворювання.

Здавалося б, нічого нового, несподіваного, революційного він, по суті своїй, не несе. Але саме тут і виникає інтрига. Виявляється, ця сама «кислотокарієсостійкість» у однієї і тієї ж людини далеко не завжди однакова. Вона мінлива і чутлива до різних внутриорганізмових і зовнішніх обставин. Якщо робити пробу у людини в різний час доби, в різні пори року, різні періоди менструального циклу, то результати завжди відрізняються. І хоча карієсостійкі залишаться карієсостійкими, а нестійкі - нестійкими, вимірюваний параметр можна миттєво змінити за допомогою найрізноманітніших зовнішніх впливів, включаючи такі незвичайні, як гіпноз і електростимуляція зуба. Накопичена гора фактів, що стосуються мінливості у одного пацієнта, а також в різних групах. Різниця ж показників у однієї і тієї ж людини може становити від одного до трьох балів.
Це означає, що хімічні властивості поверхні емалі зуба не постійні і змінюються під впливом найрізноманітніших впливів на організм. За кілька хвилин властивості мінералів емалі змінитися не можуть, а значить, між двома реагентами - емаллю і кислотою - є третя мінлива «дійова особа», що міняє швидкість, а можливо, і хід хімічної реакції. Хто цей третій і звідки він береться? За відповіддю не потрібно ходити далеко. Досить згадати, що емаль - тканина організму, який повинен контролювати її властивості.

Третій - не зайвий для стійкості емалі

Емаль, зуб, цілісний організм є вбудовані один в одного саморегульовані біологічні системи, і це аж ніяк не умоглядний висновок. Справа в тому, що десяту частку обсягу емалі складає ліквор - рідина, вода, а в твердих тканинах зуба існує транспортна система, що доставляє фільтрат тканинної рідини на поверхню емалі. Від м'якоті зуба (пульпи) через його основну трубчасту структуру (дентин) йде відцентровий потік цього ліквору, він просочує емаль і нарешті виходить у зовнішнє середовище, тобто в ротову порожнину. Сьогодні це сприймається мало не як відкриття, хоча поява мікроскопічних крапель на поверхні емалі було фотографічно задокументовано майже півстоліття тому. У наші дні це явище перевідкрито в докторській дисертації Анґеліки Бертаччі з Болонського університету, звичайно, із застосуванням сучасних методів, в тому числі скануючої електронної мікроскопії. Все перераховане давно і надійно встановлено, хоча невідомого тут, як завжди, ще більше.
Дія цього суто біологічного механізму кислотостійкості наочно можна продемонструвати при зіставленні протравленості емалі звичайного живого зуба з емаллю зуба пересушеного. Процедура такого експерименту гранично проста. Один з центральних різців піддослідної тварини або людини пересушує струменем теплого повітря. Емаль при цьому набуває білястий відтінок. (Якщо випробуваний - людина, то він скаже, що в зубі з'явилося якесь тягуче відчуття.)
Зуб, з емалі якого вода випарувалася, являє собою якусь умовну модель тимчасового «знеживлення» (девіталізації) тканини, відключення її від регуляторних механізмів організму. Протравлність тканини при цьому виявляється істотно вище, ніж в живому (симетричному) зубі. Різниця ж в показниках, отриманих на емалі цієї пари зубів, і буде вказувати на ступінь участі нашого «третього» (фізіологічного, функціонального, ликворного і так далі) біологічного фактора. І він, цей фактор, що змінює кислотостійкість, просто не може не грати ролі у виникненні карієсу.
Якщо читач вперше чує про це явище, він може не дивуватися: не знають про нього і багато стоматологів. Їх цьому не вчили, чому - питання окреме. Зараз для нас важливі факти. Не може бути ніяких сумнівів, що здатність емалі протистояти мікробному оточенню певною мірою контролюється цілісним організмом через зубну м'якоть (пульпу). Заперечувати це жоден поважаючий себе фахівець не може. Питання не в реальності феномена, а в його реальній значущості для боротьби з карієсом. Якщо цей контроль суттєвий, то потрібно перебудовувати всю теорію і практику боротьби з пандемією карієсу і рішуче переходити від прямолінійних хімічних уявлень до складних біологічних.

Біологічний підхід до карієсостійкості

І хімічний, і біологічний концептуальні підходи мають свою доказову базу в прикладній сфері. При цьому хімічний підхід спирається на величезний масив досліджень. Біологічний, навпаки, представлений дуже скромно - декількома сотнями публікацій. Порівнювати число прихильників однієї або іншої позиції не має сенсу: перевага хімічного підходу очевидна. Але якщо ми приймемо, що наукова істина підрахунком голосів не виявляється, слід звернутися до доказовості матеріалів. І тут, як не дивно, ситуація виявиться зворотною. Всупереч величезним зусиллям, профілактична ефективність власне гігієнічних засобів (виключаючи вплив фтору) на популяційному рівні донині залишається просто недоведеною. Поки клінічні експерименти проводилися традиційно, тобто дослідник і досліджувані знали, якого ефекту слід очікувати, користь гігієнічних заходів багаторазово підтверджувалася. Але коли з'явилася доказова медицина, яка проголосила, зокрема,необхідність подвійного сліпого контролю, з'ясувалося, що об'єктивні докази фактично відсутні. Популяційний ефект зниження ураженості зубів карієсом у дітей в останні десятиліття викликаний фтором, який додають, зокрема, в зубні пасти. Показовим є огляд, підготовлений експертами Американської асоціації стоматологів, в тому числі і старшим віце-президентом цієї організації доктором Даніелем Мейером (див. «Journal of the American Dental Association», 2011, т. 142, № 2, с. 1065), який знову підтверджує, що реальною протикарієсною дію володіє саме фтор, деякі ж з «безфторні» препаратів можуть застосовуватися лише в якості допоміжних. Так, чистити зуби потрібно - ця процедура протидіє запалення ясен, але до карієсу вона сама по собі не має відношення. Головне, що під час неї на зуби діють сполуки фтору.

У той же час самі мізерні зусилля, що грунтуються на біологічному підході, дають однозначно, достовірний результат. Протягом шести років (2006-2011) вели популяційні дослідження ураженості зубів у школярів цілого державного утворення - Придністров'я. Відповідно до даних про сезонні спади кислотостійкості емалі (а він, як правило, трапляється в лютому-березні, хоча вся хитрість у тому, щоб виявляти індивідуальний час прицільно) дітям в певні терміни призначається лише триденний корекційний курс високих (до одного грама) доз аскорбінової кислоти, або вітаміну С. (Цей відомий адаптоген обраний серед безлічі інших кандидатів, оскільки він найбільш м'який, не здатний викликати побічні дії.) При такій простоті результат вражаючий: захворювання карієсом знизилось на одну третину. У профілактичній програмі беруть участь щорічно близько ста тисяч дітей, і ураженість карієсом у них за показниками ВООЗ гранично низька.
Аналогічна ситуація із застосуванням двох підходів до прогнозування карієсу. Передбачувальна здатність проби ТЕР була доведена ще при першому клінічному дослідженні, опублікованому в Німеччині в 1982 році, і підтверджується, по суті, на протязі трьох десятків років в кожній роботі, де цю пробу використовують. Передбачуваність ж хіміко-мікробіологічних показників (рН ротової середовища, склад мікрофлори, присутність Streptococcus mutans і тому подібних) скільки-небудь широко не вивчається.
Якщо повністю перейти на біологічну позицію, визнавши, що головну роль в розвитку карієсу грає тимчасовий спад біологічної стійкості емалі, то виникнення захворювання пояснюється наступним чином.- карієсна пандемія як хвороба цивілізації визначається скороченим терміном формування та прорізування зуба в середньому на один рік через загальну акселерацію фізичного розвитку. В результаті зростає пористість емалі. Зуб стає все більш залежним від своєї системи біологічного захисту: умовний «дефект» структури, тобто незрілість емалі повина компенсуватися посиленим функціональим захистом, чого не відбувається.
Карієс зуба, або каріесна хвороба, визначається накладенням внутрішніх (в тому числі спадкових) і зовнішніх (в тому числі і стресових) чинників, які ведуть до значних і тривалим спадів резистентності емалі.
Відповідно стратегія боротьби з карієсом повинна грунтуватися в першу чергу на індивідуальному виявлені критичних періодів спаду резистентності емалі та інтенсивної місцевої і системної корекції ситуації. (Чекати епохи припинення акселерації або появи способів стерилізації порожнини рота щонайменше безперспективно.) Пошуки ж і виявлення дієвих технологічних і організаційних шляхів реалізації цієї стратегії хоча і складні, але неминучі.
Основною перешкодою руху в даному напрямку слід вважати людський фактор - практично загально-прийнятий міф про те, що проблема вже вирішена на основі суто хімічних уявлень. Насправді проблема карієсу не вирішена ні теоретично, ні практично. Вона вирішена економічно ... але не на користь пацієнта. Користуючись правом замовника, пацієнт може вимагати від стоматології реального вирішення цієї проблеми - йому і призначені ці замітки.